株式会社 鳥取銀行

私（本預金口座等の名義人（預金口座等名義人が法人の場合には、当該法人の役員等を含む。以下同じ））は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この預金取引等が停止され、または通知によりこの預金口座等が解約されても異議を申しません。なお、これにより私に損害が生じた場合でも、貴行に損害賠償請求することはせず、いっさい私の責任といたします。また、これにより貴行に損害を生じさせた場合には、その損害額をお支払いいたします。

①私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

②私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一つにでも該当する行為を行わないことを確約いたします。